Formulaire d’inscription au 8ème symposium de la Société Française de NeuroModulation

Congrès

Je souhaite assister : (obligatoire)
A une demi-journée (150€)Au congrès entier (300€)

Je suis adhérent de : (obligatoire)SFETDSFNMAucune de ces associations

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Ces informations doivent être conformes à votre carte nationale d'identité afin de permettre une réservation de transport aérien par l'agence de voyage.
Dans le cas contraire, vous serez dans l'impossibilité d'effectuer votre déplacement.

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Transport (Pas de prise en charge HORS DATES du congrès)

Besoin d'une prise en charge pour le déplacement ? *OUINON

Aller

Ville de départ

→ Lorient

Date de départ possibleVendrediSamedi

Retour

Ville de retour

Lorient →

Date de retour possibleVendrediSamedi

Si vous disposez d'un carte de réduction SNCF

Programme de fidélité SNCF

Numéro de carte

Si vous disposez d'un programme de fidélité AÉRIEN

Programme de fidélité AÉRIEN

Compagnie aérienne

Numéro de carte

Hébergement (nuit du 04 au 05 octobre UNIQUEMENT)

Besoin d'une prise en charge pour l’hébergement ? *OUINON

Diner

Participation au dîner du vendredi 04 octobre au soir ? *OUINON

La participation au dîner vous engage à venir au congrès.
Vous pouvez décommander par mail via contact@sfnm.fr jusqu’à J-30.

Allergie(s)

Régimes alimentaires particuliers ? (plusieurs choix possibles)Sans porcVégétarienVégétalienSans gluten

Commande de panier repas (choix multiple)J'aurai besoin d'un panier repas le vendredi midiJ'aurai besoin d'un panier repas le samedi midiJe n'ai pas besoin d'un panier repas

Gestion d’accompagnant(s)

Transport : Prise en charge d'une personne supplémentaire (à vos frais) ? *
OUINON

Hébergement : Prise en charge d'une personne supplémentaire (à vos frais) ? *
OUINON

La prise en charge de la personne supplémentaire est à vos frais.
Les accompagnants ne peuvent pas participer au congrès.
Vous serez contacté(e) par l’agence de voyage en cas d’accompagnants.

Espace commentaire

J'accepte que les données saisies dans ce formulaire soient utilisées à des fins d'organisation du congrès de la SFNM. Dans ce contexte, je consens à ce que ces données soient transmises à notre partenaire (agence de voyages) pour organiser votre déplacement et votre hébergement.*