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Congrès

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Je souhaite assister : (obligatoire)A une demi-journée (1̶0̶0̶€̶ ➔ 50€)Au congrès entier (3̶0̶0̶€̶ ➔ 100€)

Je suis adhérent de : (obligatoire)Société Francophone du DiabèteSOFMERSFNMAucune de ces associations

Cette participation est à votre charge et est à régler à votre arrivée

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Identité

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Ces informations doivent être CONFORMES à votre carte nationale d'identité afin de permettre une réservation de transport aérien par l'agence de voyage. Dans le cas contraire, vous serez dans l'IMPOSSIBILITÉ d'effectuer votre déplacement.

Votre prénom (obligatoire)

Votre nom de naissance

Votre nom (obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Votre téléphone portable

Votre date de naissance

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Votre profession

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Votre institution/centre (obligatoire)

Profession (obligatoire)Infirmier(e)ParamédicalMédecinAutre

Spécialité(s) (plusieurs choix possibles)ImplanteurAnesthésiologieNeurochirurgieAlgologieRecherche CliniqueAutre

Numéro RPPS ou ADELI (obligatoire pour les professionnels de santé)

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TRANSPORT

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Cocher NON si vous n'êtes pas orateur

Besoin d'une prise en charge pour le déplacement (obligatoire)OUINON

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ALLER

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Ville de départ

→ Nice

Date de depart possible

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RETOUR

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Ville de retour

Nice →

Date de retour souhaitée

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Si vous disposez d'un carte de réduction SNCF

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Je souhaite voyager en première classe (Différence seconde/première classe A VOS FRAIS)OUINON

Programme de fidélité sncf

Numéro de carte

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Si vous disposez d'un programme de fidélité AERIEN

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Programme de fidélité AERIEN

Compagnie aérienne

Numéro de carte

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Diner du 7 octobre

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Cocher NON si vous n'êtes pas orateur

Souhaitez-vous participer au diner du 7 au soir ? OUINON

Allergie(s)

Régimes alimentaires (plusieurs choix possibles)VégétarienVégétalienSans gluten

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Hébergement

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Cocher NON si vous n'êtes pas orateur

Besoin d'une prise en charge pour l'hébergement (nuit du 07 au 08) (obligatoire)OUINON

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Accompagnant(s)

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Cocher NON si vous n'êtes pas orateur

Transport : Prise en charge d'une personne supplémentaire ? (obligatoire)OUINON

Cocher NON si vous n'êtes pas orateur

Hébergement : Prise en charge d'une personne supplémentaire ? (obligatoire)OUINON

La prise en charge de la personne supplémentaire est à vos frais
Vous serez contacté(s) par l'agence de voyage en cas d'accompagnants

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