Formulaire d’inscription au 7ème symposium de la Société Française de NeuroModulation

Avant de continuer, merci de vérifier que vous êtes à jour concernant vos cotisations auprès des associations. Dans le cas contraire, vous ne serez pas pris(e) en charge.

Congrès

Je souhaite assister : (obligatoire)
A une demi-journée (150€)Au congrès entier (300€)

Je suis adhérent de : (obligatoire)SOFCOTSFNMAucune de ces associations

Identité

Ces informations doivent être CONFORMES à votre carte nationale d'identité afin de permettre une réservation de transport aérien par l'agence de voyage. Dans le cas contraire, vous serez dans l'IMPOSSIBILITÉ d'effectuer votre déplacement.

Votre prénom (obligatoire)

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Votre profession

Votre institution/centre (obligatoire)

Profession (obligatoire)Infirmier(e)ParamédicalMédecinAutre

Numéro RPPS ou ADELI (obligatoire pour les professionnels de santé)

TRANSPORT

Nous ne prenons pas en charge les internes pour le transport ou l'hébergement. En revanche, ils bénéficieront de la gratuité sur place.

Besoin d'une prise en charge pour le déplacement (obligatoire)OUINON

ALLER

Ville de départ

→ Aix-en-Provence

Date de depart possible

RETOUR

Ville de retour

Aix-en-Provence →

Date de retour souhaitée

Si vous disposez d'un carte de réduction SNCF

Pour des questions d'organisation, il n'est pas possible de voyager en première classe, sauf dans le cas où il n'existe plus de place disponible en seconde classe.

Programme de fidélité sncf

Numéro de carte

Si vous disposez d'un programme de fidélité AERIEN

Programme de fidélité AERIEN

Compagnie aérienne

Numéro de carte

Diner du vendredi 13 octobre

Souhaitez-vous participer au diner du vendredi 13 au soir ? OUINON

Allergie(s)

Régimes alimentaires (plusieurs choix possibles)VégétarienVégétalienSans gluten

Hébergement

Besoin d'une prise en charge pour l'hébergement (nuit du 13 au 14 octobre)
(obligatoire)OUINON

Accompagnant(s)

Transport : Prise en charge d'une personne supplémentaire ? (obligatoire)
OUINON

Hébergement : Prise en charge d'une personne supplémentaire ? (obligatoire)
OUINON

La prise en charge de la personne supplémentaire est à vos frais.
Vous serez contacté(s) par l'agence de voyage en cas d'accompagnants

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